STRUTTURAZIONE DI MODELLI VIRTUALI: L'ESEMPIO DEI COMI E DELLE TOSSICODIPENDENZE

Prima parte
Seconda parte

Domenico Venanzi, Emanuele Dell'Abate, Mario Raineri (U.S.S.L. 68 - Regione Lombardia Presidio ospedaliero di Rho, sede di Passirana, Dipartimento di Medicina Riabilitativa, Sezione cerebrolesi)

IL MODELLO COMA
Il primo modello che analizzeremo é quello riferito allo stato di coma, intendendo con questo termine un quadro morboso caratterizzato da diminuzione o abolizione dello stato di coscienza, che riconosce diverse eziologie. Il trauma cranico é la causa piu' frequente di coma e riconosce come patogenesi un danno della porzione rostrale del tronco cerebrale. Qui é situata la formazione reticolare ascendente - collegata, tra l'altro, anche al sistema limbico -, struttura fondamentale per il mantenimento dello stato di vigilanza.
Oltre al trauma possono instaurarsi fenomeni di alterazione del metabolismo cerebrale che portano ad una grave anossia tissutale. Per la valutazione della gravita' del coma sono state proposte diverse classificazioni ma nessuna, sino ad oggi, é soddisfacente da un punto di vista prognostico, soprattutto se riferita alle capacita' di recupero funzionale che il soggetto avra' dopo la fase acuta. Saranno descritte a grandi linee le varie fasi che generalmente si susseguono temporalmente durante uno stato di coma e le rispettive possibilita' di intervento virtuale.
1) Fase acuta: il paziente é in coma profondo, ha gli occhi chiusi, anche se stimolato non li apre. E' inserito in una unita' di cura intensiva. In questa fase si attuano due tipi di intervento: uno atto a sostenere le funzioni vitali primarie (respirazione e funzionalita' cardio-circolatoria), l'altro a prevenire le complicanze secondarie (decubiti ed artropatie da immobilizzazione). Riteniamo che quest'ultimo tipo di prevenzione possa essere attuato attraverso la creazione di un letto maccanicizzato in modo tale da determinare graduali flessioni degli arti, del tronco e del collo. Questo letto prevedera' un rivestimento con materasso ad acqua per prevenire la formazione di decubiti. L'acqua all'interno del materasso potra' essere riscaldata o raffreddata per stimolare la sensibilita'. In aggiunta, il letto meccanicizzato, dovra' avere la possibilita' di vibrare e di permettere una rotazione sul suo asse orizzontale, tale da porre il paziente in posizione eretta. Con questi ed altri accorgimenti si tenterebbe di prevenire quell'effetto denominato deprivazione sensoriale, inteso come cambiamento nell'ambiente interno ed esterno che priva l'organismo dei normali e necessari stimoli sensomotori.
Esiste in letteratura una diatriba sull'uso o meno in questa fase di stimolazioni sensoriali. Alcuni autori sostengono questa pratica, altri la osteggiano, portando come esempio il fatto che stimoli acustici, visivi, ed anche tattili aumenterebbero la pressione endocranica e comunque non sembrerebbero giungere a livello corticale. In entrambi i casi si tratta di argomentazioni non decisive.
A nostro parere, l'ipotesi dell'aumento della pressione endocranica non é un fattore sufficiente a negare la validita' della stimolazione, essenzialmente per tre motivi: 1) in genere la ICP interviene nei traumi cranici gravi, ma non é una regola e, anche se pericolosa, non ha una incidenza elevatissima nella stessa popolazione dei gravi traumatizzati cranici; 2) a tutt'oggi non si conoscono pienamente i meccanismi fisiopatologici che stanno alla base di tale situazione emodinamica; 3) comunque, la ICP puo' essere monitorata. Sempre a nostro parere il problema 'se questi stimoli giungano o meno alla corteccia ' non é rilevante in questa fase del coma.
Cio' che si tenta di stimolare inizialmente - con la tecnica descritta in precedenza - sono quei sistemi filogeneticamente piu' antichi, comuni anche agli animali, che regolano continuamente la necessaria base chimica, emozionale e di tono muscolare fondamentali per la normale funzionalita' tridimensionale del nostro corpo. In altre parole si stimolerebbero quelle componenti antiche del SNC che riportano a modelli di comportamento esplorativo di tipo bilaterale, simili a quelli dei bambini in fase di sviluppo. Sembra invece che sia l'integrazione neocorticale a determinare la lateralita' delle funzioni, sopprimendo la bilateralita' delle strutture antiche, che comunque continuano ad esistere.
Il concetto di lateralita' ha portato pregiudizi in campo riabilitativo ed anche nella stessa terminologia medica: infatti si usa spesso il prefisso 'emi' per designare la paralisi di una parte del corpo, dimenticando che qualsiasi cosa faccia l'uomo con una parte del corpo, questa parte condiziona ed é condizionata dal lato opposto. In realta' nelle paralisi di un lato del soma entrambi i lati sono colpiti, uno in misura maggiore e l'altro in misura minore. Ma questo 'minore' é tale che il lato sano non riesce a funzionare normalmente.
In altre parole, in alcune fasi della riabilitazione viene sopravvalutata la funzione dei neosistemi e sottovalutata la funzione dei sistemi piu' antichi, che permettono al corpo di funzionare come un tutto bilateralmente integrato. Noi, come altri autori, riteniamo che la reintegrazione sottocorticale debba precedere la reintegrazione corticale. E' degno di nota che, con il letto meccanico, la estensione e la flessione di parti del corpo non é isolata ma bilaterale, avvicinandosi molto agli schemi di movimento bilaterali e reciproci del sistema nervoso integro. Aggiungeremmo che la stimolazione in questa fase del coma non dovrebbe essere intensa e persistente, ma condizionata dai parametri fisiologici monitorati in tempo reale.
Le stimolazioni sensoriali potranno essere integrate con un sistema di realta' virtuale, che ricrei acusticamente e visivamente ambienti familiari. I vari movimenti del letto meccanico dovrebbero essere in sincronia con il mondo virtuale, che proiettera', ad esempio, anche alcune parti del corpo in movimento, allo scopo di ricostruire lo schema motorio del cammino. Naturalmente tutte queste fasi dovranno essere monitorate con rilevazioni in linea di alcuni parametri fisiologici, compresa l'attivita' cerebrale, al fine di obiettivare cambiamenti dello stato fisiologico in relazione agli stimoli somministrati.
In sintesi si cercherebbe in questo modo di attuare le seguenti strategie:
- Stimolare con la realta' virtuale, attraverso i canali sensitivi, il recupero dello stato di coscienza del paziente in coma.
- Recuperare la sensibilita' propriocettiva ed il coordinamento dei movimenti articolari, specie per quanto riguarda i pazienti post-comatosi ed i pazienti con lesioni ossee e capsulo-legamentose.
- Ricostruire lo schema motorio del cammino nei pazienti allettati per lungo tempo.
- Prevenire le retrazioni tendinee e capsulo-legamentose e la rigidita' articolare ad esse connesse.
- Mantenimento del tono-trofismo muscolare, evitando fenomeni di algo- distrofia secondari.
- Prevenire la formazione di piaghe da decubito.
- Monitorare i parametri EEGrafici ed ECGrafici.
- Stimolare la bilateralita' dei movimenti del corpo
2) Fase post-acuta: il paziente esce dal coma ed inizia la ricezione sensoriale. In questa fase il paziente percepisce gli stimoli. E' proprio questo il momento che offre enormi opportunita' alla tecnologia virtuale. Si devono rafforzare gli stimoli della fase 1, quindi stimoli verbali, non verbali, acustici, visivi. Considerando inoltre che tatto, olfatto, vista, udito e apprendimento degli oggetti sono i veicoli attraverso i quali il paziente acquisisce gli strumenti di comunicazione, con la realta' virtuale il paziente puo' entrare in contatto con svariati oggetti, toccarli, manipolarli, annusarli, e vivere esperienze in ambienti diversi. In questa fase puo' essere prevista la possibilita' di intervento del riabilitatore o di un familiare nello stesso ambiente virtuale.
3) Inizia la partecipazione attiva del paziente: il soggetto recepisce ed elabora attivamente. Si rafforzeranno gli stimoli della fase 2, che saranno tanto piu' efficaci quanto meno appariranno come esercizi, ma piuttosto quali richieste inserite in un contesto motivante. E' inutile sottolineare quali possibilita' offra la tecnologia virtuale in questa fase riabilitativa. Al termine della III fase i vantaggi attesi sono i seguenti:
- Riduzione dei costi di ospedalizzazione: questa tecnologia ridurrebbe le complicanze secondarie al forzato allettamento.
- Recupero funzionale accellerato ed obiettivabile.
- Facilita' di gestione infermieristica dei pazienti.
- Riduzione del personale addetto alla riabilitazione.
- Ove non sara' possibile un recupero di tutte le funzioni, offrire ai pazienti la possibilita' di esperienze simulate altrimenti non possibili: comunicare, camminare e volare virtualmente.
- Eliminazione di fenomeni quali l'empatia negativa e l'impazienza, che usualmente si manifestano nel rapporto paziente-terapeuta durante il processo riabilitativo.
4) Riabilitazione delle sindromi neurologiche post-traumatiche: il paziente é in grado di gestirsi autonomamente, ma affiorano deficit sfumati o invalidanti dei processi cognitivi. Questa fase comporta un impegno notevole ed a lungo termine poiché dovranno essere strutturati e validati modelli specifici, sia per rilevare i deficit subdoli sia per trattarli. Comunque é indubbio che anche in questa fase la realta' virtuale potra' dare un apporto notevole, considerando il fatto che potranno essere somministrati stimoli di varia natura, ma soprattuto situazioni motivanti e vicine alla realta' nella quale il paziente si trovera' poi ad operare. Non ultima la valutazione obiettiva dell'effettivo trasferimento dell'apprendimento, questione fondamentale in riabilitazione, a tutt'oggi ancora non risolta. E' intuitivo come si possa, a queste condizioni, valutare l'effetto di trasferimento delle capacita' virtuali nel mondo reale.

IL MODELLO TOSSICODIPENDENZA

Analizziamo ora alcuni aspetti delle tossicomanie sui quali la realta' virtuale potrebbe giocare un ruolo terapeutico. Negli ultimi 60 anni del nostro secolo si é assistito ad un aumento della sintesi di molecole farmacologicamente attive, cioé sostanze chimiche in grado di operare una modificazione dei parametri biologici. In seguito a questo aumento, l'individuo é maggiormente esposto alla patologia da farmaci. La maggiore disponibilita' di farmaci crea anche un retroterra culturale nel quale la soluzione di problemi comportamentali ed esistenziali é demandata al farmaco, creando un comportamento farmacologicamente orientato. Nelle tossicomanie il problema non risiede solo nella maggiore disponibilita' di molecole farmacologiche, ma rilevanti sono pure gli aspetti psicologici, sociali, ambientali. Basti pensare a fattori come la volontarieta' dell'assunzione e la ricerca di un mondo artificiale come espressione di fuga da una realta' indesiderata.
La farmacomania (farmacodipendenza) e la tossicomania (tossicodipendenza) sono due entita' distinguibili. Entrambe hanno in comune il fattore dipendenza inteso come ricerca di benessere delegato all'azione di una sostanza chimica e correlato ad alcune variabili come: il rituale della somministrazione, il colore del preparato, il sapore del composto, l'attesa degli effetti.
La tossicomania diverge dalla farmacomania per alcuni elementi caratteristici: la sua pericolosita' sociale, l'instaurarsi di tolleranza, la comparsa, in alcuni casi, della sindrome da astinenza. Nelle tossicomanie l'effetto farmacologico assume i connotati di un significato che l'individuo o il gruppo attribuiscono a quell'effetto e condiziona il comportamento che ne deriva.
La tolleranza é un adattamento cellulare che comporta una risposta biologica diminuita. Questo adattamento puo' instaurarsi sia per una diminuita sensibilita' recettoriale, sia per una aumentata inattivazione metabolica. Concettualmente l'aspetto dell'adattamento é importante anche in realta' virtuale e vedremo poi perché.
Secondo una definizione dell'O.M.S. la dipendenza é uno stato di disagio prodotto dall'acuta sottrazione di una sostanza chimica ad un individuo che é stato ad essa esposto cronicamente, disagio che puo' essere alleviato dalla rinnovata somministrazione della sostanza, o di un'altra, purché provvista di azioni farmacologiche simili.
Ai fini didattici é utile distinguere tre tipi di dipendenza: fisica, sociale, emozionale (psichica), anche se essi in realta' sono interdipendenti. Tralasciando l'aspetto fisico della dipendenza, che é di pertinenza medico- farmacologica, occupiamoci dell'aspetto emozionale e sociale, che maggiormente sembrano offrire interventi virtuali.
1) La dipendenza emozionale é una aspecifica e mal definita insoddisfazione che conduce ad un desiderio (da lieve ad incoercibile) degli effetti codificati della sostanza. E' quindi una instabilita' psichica che condiziona il comportamento del soggetto soprattutto nei confronti della recidiva. La dipendenza emozionale non ha segni obiettivabili: é valutabile nella psicofarmacologia sperimentale e rappresenta un legame sottile e duraturo tra il paziente e la sostanza assuefacente. Le emozioni - si diceva in passato - devono essere espressione delle funzioni di tutto il cervello: una sua proprieta' globale. Recentemente questo modo di pensare é andato modificandosi.
Vi sono argomenti a favore della localizzazione delle funzioni emotive. Sensazioni emotive specifiche possono essere evocate dalla stimolazione di regioni cerebrali ben delimitate negli animali da esperimento. Ad esempio, la stimolazione dei nuclei settali induce nel ratto sensazioni gratificanti al punto che, se l'animale ha a disposizione una leva - premendo la quale puo' inviare stimoli agli elettrodi che porta a dimora in sede settale -, tralascia qualsiasi altra attivita' comportamentale per premerla in continuazione, mettendo cosi' in atto una autostimolazione intracranica. Questa situazione é talmente tipica per la sua efficacia nell'indurre sensazioni di intenso piacere che gli animali raggiungono un elevatissimo numero di autostimolazioni, non arrivando mai alla sazieta' e giungendo fino allo sfinimento piu' completo ed alla morte.
In campo umano le dimostrazioni piu' chiare provengono da studi su pazienti portatori di un tipo di epilessia che ha origine nel lobo temporale e su pazienti affetti da forme ansiose acute (attacchi di timor panico). Nei pazienti con epilessia del lobo temporale durante l'aura si presentano manifestazioni come sensazione di distacco dalla realta' o di deja' vu, allucinazioni visive o acustiche transitorie, senso di spersonalizzazione, di timore, di rabbia, false sensazioni, appetiti sessuali e paranoia. Durante gli intervalli fra gli attacchi i pazienti perdono ogni interesse relativo alla sfera sessuale, con aumento dell'aggressivita'. Tutto cio' suggerisce che talune funzioni emotive possano essere localizzate nel lobo temporale.
L'importanza dei lobi temporali nel comportamento emozionale é anche dimostrato dall'osservazione del tipo particolare di personalita' che si ingenera nei pazienti portatori di epilessia del lobo temporale. Questi pazienti presentano una esagerazione generale delle risposte emotive.
Gli attacchi di timor panico sono disturbi ansiosi acuti, caratterizzati da brevi episodi spontanei di terrore senza causa apparente. Utilizzando la PET si é osservato che questi pazienti presentano un'alterazione del flusso cerebrale circoscritta al giro para-ippocampico destro del lobo temporale. E' molto difficile descrivere e misurare obiettivamente i vari aspetti del comportamento emotivo. Per studiare con successo le relazioni che intercorrono fra comportamento emotivo e localizzazioni cerebrali dobbiamo essere prima in grado di identificare in maniera rigorosa le proprieta' del comportamento che ci sforziamo di interpretare. Le nostre conoscenze sulle relazioni tra l'anatomia del cervello ed il comportamento sono ancora inadeguate. Oggi si ha la convinzione che esistano i mezzi per esplorare in vivo le funzioni cerebrali e da questa consapevolezza nasce l'ottimismo che ci spinge a pensare che la realta' virtuale potrebbe inserirsi come un ulteriore strumento per la comprensione dei meccanismi che stanno alla base delle funzioni mentali ed emotive. Gli studi clinici che si potrebbero affrontare con stimoli virtuali, avrebbero un chiaro vantaggio rispetto agli esperimenti su animali, perché il paziente puo' scegliere dagli imput virtuali un comportamento che potra' essere obiettivato in base alle sue risposte autonome e somatiche. Viceversa nell'animale si deve osservare, valutare e spiegare il comportamento in termini di stimolo, risposta e compenso. Tuttavia é scientificamente accettabile asserire che, se il gatto ha un aspetto aggressivo, significa che é arrabbiato, cioé che l'espressione emozionale corrisponde allo stato emotivo.
Per sottolineare maggiormente l'importanza dell'emotivita' viene riportata una citazione tratta da Valzelli: 'Non é attualmente piu' possibile disconoscere l'importanza ed il peso rivestito dall'emotivita' e dall'affettivita' sull'equilibrio psicologico dell'individuo e, di conseguenza sulle sue prestazioni e capacita' di inserimento attivo nell'ambiente sociale che lo circonda, specie quando si consideri il comportamento emotivo come una reazione di adattamento ad una data stimolazione.
Le reazioni emotive attivate nell'uomo da un dato stimolo in un determinato momento sono da considerarsi ampiamente indipendenti dal patrimonio delle precedenti esperienze, patrimonio che agisce solo come personalizzatore della valutazione dello stimolo stesso e della risposta al medesimo, e che diviene invece preponderante solo quando lo stimolo non é univoco o appare comunque ambiguo o suscettibile di diverse interpretazioni. ' Molte sindromi della clinica medica affondano le loro radici piu' intime nel sistema limbico stesso, cosi' che un gran numero di disadattamenti affettivo- emotivi determinano un effetto di risonanza sull'assetto periferico dell'organismo al punto da condizionare non solo cambiamenti momentanei, ma anche alterazioni che possono prolungarsi nel tempo. Un gran numero di ricerche hanno messo in luce il ruolo determinante svolto dalle strutture del sistema limbico nella modulazione del comportamento affettivo-emotivo: entro questo quadro si osservano reazioni di paura e di aggressivita' difensiva in seguito a stimolazioni dell'amigdala in diversi animali.
Il sistema limbico é il piu' complesso tra gli organi conosciuti e coinvolge una serie di nuclei per formare un settore specializzato, che presiede alle espressioni affettivo-emotive. Nella concezione di Mac Lean il sistema limbico viene a coincidere con il cervello caratteristico dei paleomammiferi. Esso puo' essere considerato come una delicata apparecchiatura dotata di apparati analizzatori, moltiplicatori, attivatori ed inibitori - tali da costituire una sorta di camera di risonanza alle afferenze esterne ed interne - che condiziona la corretta sintonia dell'attivita' cerebrale alle richieste del momento, oltre ad essere il coordinatore delle afferenze sensorie di diverso tipo con le reazioni corporee e le necessita' viscerali (vedi Papez). Il sistema limbico puo' venire considerato come il substrato neuroanatomico vero e proprio delle espressioni emotive (vedi Fulton). Si puo' affermare che cio' che l'individuo sente e prova é associato al sistema limbico, mentre cio' che egli sa e conosce é funzione della neocorteccia.
La trama anatomica del sistema limbico é una delle formazioni filogeneticamente piu' antiche, il che fa si' che il sistema limbico sia presente ed operante in tutti gli animali. Esso puo' venire considerato come un denominatore comune, per quanto riguarda la modulazione emotiva del comportamento, le cui spinte motivazionali di base possono essere considerate sovrapponibili, nello svolgimento dei processi psicologici basali, sia negli animali sia nell'uomo (vedi Anand).
Il sistema limbico si struttura sulla base di numerose formazioni, in massima parte appartenenti al rinencefalo e all'archipallio, cosi' da giustificare l'ulteriore definizione di cervello viscerale, in quanto associato alle afferenze orali, visive, uditive, olfattive, sessuali e viscerali (vedi Mac Lean). L'importanza del sistema limbico nella modulazione del comportamento risiede inoltre nelle sue molteplici funzioni associative ed integrative. Esse si estendono anche alle attivita' di strutture cerebrali quali quelle dei labirinti, del cervelletto e della neocorteccia.
Alla luce di quanto detto prendiamo ora in considerazione quale rapporto esista tra sistema limbico e droghe ad ampia diffusione quali ad esempio la morfina, l'eroina, la cocaina, la cannabis indica, l'LSD. Tutte queste droghe per espletare la loro azione necessitano di siti particolari denominati recettori. Il recettore puo' essere inteso volgarmente come l'orecchio della cellula: ogni sostanza ha un suo recettore particolare. Esiste una sorta di affinita' elettiva tra sostanza e recettore, come una chave e la serratura.
Per la morfina e l'eroina - due oppiati - vi é un'impressionante abbondanza di recettori nel sistema limbico, il che suggerisce una spiegazione generale per i cambiamenti emotivi provocati dagli oppiati, specialmente per l'euforia che si instaura dopo iniezione di questi farmaci. La cocaina e le anfetamine agiscono come sostanze stimolanti il SNC. La loro azione influenzerebbe i neuroni noradrenergici e dopaminergici. La noradrenalina e la dopamina sono due importanti neurotrasmettitori che regolano il comportamento emotivo. Anche in questo caso il sistema limbico é ricchissimo di neuroni noradrenergici, che pare abbiano un ruolo importante nell'aumentare lo stato di vigilanza e la sensazione di euforia nel caso di assunzione di cocaina. Per i cannabinoidi la maggior densita' di recettori é presente nella struttura ippocampale oltre che in altre sedi, come ad esempio la corteccia cerebrale. Gli effetti dell'LSD ed il suo possibile meccanismo d'azione rappresenterebbero dei paradigmi per gli effetti che si potrebbero riprodurre virtualmente nel tossicomane. Si pensa infatti che la stimolazione sensoriale della pillola illuminante sia indiretta. I neuroni stimolati dalla dietilammide dell'acido lisergico stabilirebbero contatti diretti con una struttura denominata locus coeruleus. A sua volta questo centro nervoso innerva abbon- dantemente sia strutture del sistema limbico che della corteccia cerebrale. I neuroni del locus coeruleus - ricchissimi di noradrenalina - ammassano tutti i messaggi sensoriali (visivi, tattili, olfattivi e gustativi) e la loro eccitazione estrema, per esempio da farmaci psichedelici, fara' avvertire che tutte quelle sensazioni stanno varcando i confini che esistono tra le varie modalita' sensoriali.
Da questa breve e superficiale analisi emerge che il sistema limbico é il percorso obbligato per la coloritura emotiva dei sentimenti e delle percezioni sensoriali. Questo fatto suggerisce che la costruzione di modelli virtuali per il tossicomane non puo' ignorare questo percorso obbligato: pertanto l'obiettivo dovra' essere quello di togliere il veleno per lasciarne l'immagine. In ultimo: tutte le correlazioni neurochimiche dell'emozione non analizzate in questa sede potrebbero essere monitorate per valutare la potenza del modello.
2) La dipendenza sociale é l'adattamento dell'individuo alla sua nuova condizione di tossicodipendente. Egli si organizza in gruppi che hanno come base culturale la sostanza comportamentalmente codificata. La dipendenza sociale é uno dei momenti piu' difficili quando si vuole interrompere il rapporto tra paziente e sostanza assuefacente, poiché esiste sempre il pericolo che il soggetto disassuefatto ricerchi il gruppo originale. E' auspicabile un intervento virtuale pure a questo livello, ad esempio realizzando modelli strutturati in modo tale che rispondano ai bisogni del gruppo, creando una forma di interscambio tra esperienza emotiva e cultura informatica: in pratica un nuovo modo di condividere le emozioni. Questo aspetto puo' essere ulteriormente sviluppato prevedendo la partecipazione alla stessa esperienza virtuale di piu' tossicomani.
Per concludere: vi sono due aspetti da non sottovalutare. Il primo, speculare alla tolleranza famacologica, é la tolleranza virtuale, cioé l'adattamento del tossicomane agli stimoli virtuali. Il secondo é la possibile propedeuticita' della realta' virtuale all'uso di droghe. Per quanto riguarda il primo aspetto riteniamo che questo problema possa essere aggirato utilizzando strutture informatiche virtuali che introducano le risposte e gli stimoli in modo non ripetitivo. Per quanto attiene il possibile problema della propedeuticita' possiamo controbattere che:
- in primo luogo la tecnologia virtuale é anche un avvenimento culturale che puo' modificare in parte il nostro modo di relazionarci con il mondo esterno;
- in secondo luogo poiché non esiste alcuna dimostrazione che un tipo di droga sia propedeutico per un'altro tipo di droga: non si intravede motivo per predire diversamente a riguardo della realta' virtuale.
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